\documentclass[a4paper,12pt]{article}

\usepackage{polski}
\usepackage[latin2]{inputenc}
\usepackage{qpalatin}
\usepackage{indentfirst}

\pagestyle{empty}

\begin{document}

\noindent Jan Kowalski

\vspace{1cm}

\section*{Oświadczenie}

Na podstawie Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 1998
w~sprawie zwolnienia niektórych grup płatników z~obowiązku pobierania 
zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych (Dz.~Ustaw Nr~164
poz~1.174), proszę o częściowe zaniechanie poboru zaliczek na mój
podatek dochodowy w 1999 roku.

Oświadczam jednocześnie, że:
\begin{itemize}
\item w 1999 roku mam zamiar uzyskać dochody jedynie z tytułu stosunku
  służbowego, stosunku pracy, pracy nakładczej, spółdzielczego
  stosunku pracy oraz rent i emerytur;
\item zamierzam rozliczyć się w sposób określony w art.~6 ust.~2 lub~4 
  ustawy;
\item żona, z którą mam zamiar wspólnie się opodatkować, nie będzie
  korzystać w roku podatkowym z możliwości obniżenia zaliczek;
\item w razie zmiany stanu faktycznego upoważniającego do obniżenia
  zaliczek, poinformuję o tym pracodawcę. 
\end{itemize}

\vspace{1.4cm}
\noindent Warszawa, dnia 15.09.1999\hspace{2.5cm}Podpis:

\end{document}

